元旦起青岛实施补充医疗保险制度
12月1日上午，青岛市人社局召开新闻发布会，通报《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》（青政发〔2016〕35号，以下简称“意见”）。根据意见内容，我市将从2017年1月1日起，在全国率先实施补充医疗保险制度，积极构建我市多层次医疗保障体系，进一步提高全市广大人民群众的医疗保障水平。
近年来，青岛医疗保险制度改革稳步推进，在全国率先实施了长期护理保险制度和医保大病救助制度，较早完成了“三险合一”的城乡统筹保障体系，制度建设处于国内领先地位。
在巩固这些改革成果的基础上，青岛进一步深化医疗保险制度改革，积极探索构建“基本医疗保险+大病医疗保险+补充医疗保险”的多层次保障体系。今年，市人力资源社会保障局起草了《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》，并广泛征求各方意见。建立实施补充医保制度，是对“健康中国”战略的积极实践，对缓解人民群众“看病贵”“看病难”，打造健康青岛和宜居幸福城市，增强人民群众改革获得感和幸福感，具有重要意义。
建立补充医疗保险制度，是以现行的基本医疗保险、大病医疗保险制度为基础，努力突破现行制度无法解决的实际问题。在制度安排上，我市设计了3种补充医保模式：
1、坚持政府主导、普惠共享、以重大疾病保障为主，设计了全民补充医疗保险。
主要体现四个方面：
一是由政府主导，覆盖全民，全市810万参保职工和城乡居民人人可以享受补充医保待遇，充分体现制度公平；
二是对原有单一的“医保大病救助制度”向社会保险制度进行融合完善和转换拓展，强化制度的可持续性；
三是实现多元筹资，在不新增财政和个人负担的前提下，通过调整医保支出结构、盘活存量资金，筹资规模由原单一财政来源的每年2.7亿元增加到每年5.5亿元左右，同时参照我市建立长期护理保险制度的做法，从历年统筹结余基金中一次性划转30亿元，专项用于补充医保储备金，基金运行的可持续性大大增强；
四是拓展保障内容，对重特大疾病患者使用基本医保之外、治疗必需、疗效显著、费用昂贵、难以用其他方案替代的特殊药品和耗材，以及依托医保定点的专业化检验检查机构实施的精准诊疗项目等，在专家论证、谈判团购的基础上纳入支付范围，实施精准保障，最大限度防止因病致贫、因病返贫。
2、坚持在厘清政府和市场边界的基础上，把发挥政府作用和发挥市场活力有机结合，设计了面向不同人群的团体补充医疗保险。
该款保险主要是在基本医保的基础上，面向各类用人单位或群体，鼓励以自愿的方式参加团体补充医疗保险。支持商业保险机构开发适宜产品，通过推进健康风险与财富管理降低发病率和住院率。推动实施企业补充医疗保险，对按工资总额5%以内缴纳的补充医疗保险费，列入企业成本，并确定相应的待遇标准。
对现有分散的各类补充性质的保障项目，如职工互助计划、老年意外伤害、学前儿童意外伤害等，按照统筹保障、合作共享、分头经办、平台衔接的原则，做好对接融合，形成保障合力。
3、为适应保基本之外的多层次、多样化需求，设计了个性化的个人补充医疗保险。
该款保险主要面向全市参保人，由商业保险公司承担主体保障责任，提供超基本的个性化的保障服务。
一是由保险中介机构和商业保险公司开发包括税优保险在内的健康保障和增值优惠适宜产品，社会保险经办机构谈判团购后，建立商业保险产品准入清单，与保监局等部门定期联合发布，供参保人自愿选择。
二是根据国务院、省政府“关于加快发展商业健康保险的意见”，出台关于利用个人医保账户资金购买保基本之外多样化商业健康保险的办法。
三是做好经办服务，为参保人利用个人账户闲置资金购买商业保险提供便利和支持。
一、关于参保范围
全民参保。凡按照青岛市人民政府第235号令的规定，参加青岛市社会医疗保险并按时足额缴纳保险费用的城镇职工及城乡居民，均应参加青岛市全民补充医疗保险并按规定缴纳相关费用。目前，我市社会医疗保险参保人811万余人，其中城镇职工328万人、城乡居民483万人。这些参保人，均应在参加社会医疗保险的基础上，参加全民补充医疗保险并享受相关待遇。
设立待遇等待期。为杜绝投机参保行为，规定：未参加社会医疗保险或中断医疗保险待遇的，不得单独参加补充医疗保险并享受相关待遇。除规定情形外，初次参加或中断后再次参加青岛市社会医疗保险的，设立补充医疗保险待遇等待期。对于军转干部、大学生、新生儿，以及正常转移接续医保关系的人员，进入青岛市以后不设立基本医保和补充医保的待遇等待期，这是文件中所讲的“规定情形”。除此之外，对从外地转入本市户籍的参保成年居民和学龄前儿童需落户满一年以后，非本市户籍的在托幼机构注册的学龄前儿童需享受基本医保待遇一年以后，方可享受补充医保当中的特殊药品、特殊耗材及特殊服务项目报销待遇。2017年1月1日前已享受上述待遇的，不受限制。
二、关于基金筹集
为了不增加财政负担，增强基金的可持续性，全民补充医疗保险基金通过多元化筹资等方式进行筹集。主要包括三个方面的资金来源：
一是原大病医疗救助资金。这项资金总量为每年2.7亿元。仍按照235号政府令的规定，由市本级和各区（市）两级财政按1：1比例分担。这项资金并入全民补充医保基金以后，原则上维持原资金量不变，不再增加。
二是个人缴费。单纯依靠财政资金，制度运行的可持续性不强，参保人的保障待遇难以得到进一步提高。按照权利义务对等和以收定支的原则，2017年全体参保人暂按每人每年20元的标准缴纳补充医疗保险费，既体现个人义务又不加重缴费负担。这个缴费义务不需要个人单独履行，而是由社会保险经办机构从职工医保个人账户增加的部分中划转，从居民医保已缴纳的医疗保险费中划转。
三是职工医保个人账户资金增值部分。主要是个人医保账户资金保值增值部分。这项资金每年大约1.2亿元左右。
上述三项资金，每年可筹集的资金量大大增加，筹集总量由原来财政资金单一来源的2.7亿元，增加到目前的每年5.5亿元左右，保障能力大幅度提高。全民补充医疗保险基金的筹集标准和渠道，根据基金使用情况由人力资源社会保障部门会同财政部门适时调整。
另外，为增强补充医保基金的可持续性，参照我市护理保险制度的资金筹集办法，调整医保基金结构，从基本医疗保险统筹基金历年累计结余中一次性划转30亿元，作为补充医保的专项储备金。
三、关于保障待遇
（1）制定《青岛市补充医疗保险特殊药品和特殊医用耗材及精准诊疗项目目录》。将基本医疗保险保障范围之外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料（以下简称特药特材），以及依托医保定点的专业化检验中心、影像中心、远程会诊中心、手术中心、化疗中心、透析中心等实施的精准诊疗项目等，在专家论证、谈判准入的基础上纳入目录。
（2）实施特药特材保障。参保人根据临床需要使用特殊药品耗材及精准诊疗项目发生的医疗费用，由补充医疗保险基金报销80%。现行具体保障项目见附件。
（3）实施超限额保障。参保人发生的住院和符合门诊慢性病管理的临床必需的基本医保目录外药品、服务项目、服务设施相关费用，以及基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高限额以上的医疗费用，一个年度内个人负担超过5万元以上的部分，由补充医疗保险基金报销70%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设起付标准。一个年度内最高支付20万元。
附:全民补充医疗保险现行特药特材目录
